마약중독자에대한마약사용허가신청서
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마약중독자에대한마약사용허가신청서
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2007.12.05
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마약중독자에대한마약사용허가신청서
[별지 제20호 서식] <개정 98. 2. 28>

마약중독자에 대한 마약사용허가신청서

1. 치료보호기관의 소재지

2. 명칭

치료보호기관의 장
직위 성명
생년월일

1. 마약취급자 면허등록번호
1. 면허연월일
1. 면허의 종별
1. 사용하고자 하는 마약의 품명
1. 기간

위와 같이 이 치료보호기관에서 입원중인 마약중독자에 대한 마약사용의 허가를 받고자 합니다.

년월일

신청자 성명

식품의약품안전청장 귀하
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