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노인전문병원허가신청서
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┃ │처리기간┃
┃노인전문병원허가신청서├────┨
┃│ 20일 ┃
┃※ 뒷쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 Ⅴ표를 합니다. └────┨
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┃│명칭│┃
┃├──────┼───────────────────────────────┨
┃│소재지│┃
┃ ①의료기관 ├──────┼───────────────────────────────┨
┃│ 진료과목 │┃
┃├──────┼──────────────────────┬───┬────┨
┃│ 종사자수 │의료인( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 │입원실│ 실┃
┠──────┼──────┼───────────┬──────┬───┴───┴────┨
┃ │성명(대표자)│ │주민등록번호│ ┃
┃├──────┼───────────┴──────┴────────────┨
┃②설치자│ 주소│┃
┃├──────┼──────┬────┬────┬─────┬────────┨
┃│ 면허종별 │ │면허번호│제호│개설예정일│ ...┃
┠──────┼──────┼──────┴────┼────┴─┬───┴────────┨
┃│성명│ │주민등록번호│ ┃
┃├──────┼───────────┴──────┴────────────┨
┃③관리의료인│ 주소│┃
┃├──────┼───────────┬──────┬────────────┨
┃│ 면허종별 ││ 면허번호 │제호┃
┠──────┴──────┴───────────┴──────┴────────────┨
┃┃
┃ 노인복지법 제35조제2항 단서 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청 ┃
┃┃
┃ 합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 특별시장광역시장도지사 귀하 ┃
┃┃
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┃※ 구비서류 │수수료┃
┃1. 법인의 경우에는 설립허가증사본(정부투자기관의 경우에는 제출하지 아니합니다) ├────┨
┃ 법인등기부등본정관 및 사업계획서 각 1부(의료법인의 경우에는 법인등기부 │원┃
┃ 등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한합니다) └────┨
┃2. 설치허가를 받고자 하는 자의 의료인면허증사본(관리의료인을 두어야 하는 경우에는 ┃
┃ 관리의료인의 의료인면허증사본) 1부 ┃
┃3. 건물평면도 및그 구조설명서 각 1부 ┃
┃4. 진료과목(의료법시행규칙 제30조제1항제2호 및 제4호의 규정에 의한 진료과목을 말합니다) ┃
┃및 진료과목별 시설정원 등의 개요설명서 1부 ┃
┃5. 의료보수표 1부 ┃
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2007.12.05
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