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유료노인복지시설 허가신청서
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【별지 제12호 서식】
유료노인복지시설 허가신청서
처리기간
10일
신청인
성명(대표자)
법인 단체명
주소
(전화: )
복지시설
명칭
시설의 종류
소재지
(전화: )
시설의장
주민등록번호
입소정원
사업개시예정일
직원
총인원
자격소지자
비고
명명
예산
수입액
지출액
비고
원원
노인복지법 제19조의 2의 규정에 의하여 위와같이 신청합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
강원도지사 귀하
1. 설치자의 이력서 및 주민등록번호(법인단체인 경우에는 정관 및 등기부등본)각 1부
수수료
없음
2. 유료노인복지시설 설치의결서(당해 법인단체의 정관에서 의결하도록 규정하고 있는 경우에 한한다)1부
3. 유료노인복지시설의 위치도평면도(시설의 구조별 면적을 표시하여야 한다) 및 설비구조 내역서 각 1부
4. 유료노인복지시설의 종사자 확보계획서(종사자별 직무내용등에 관한 설명을 포함한다) 1부
5. 입소보증금이용료 기타 입소자의 비용부담 관계서류 1부
6. 사업계획서(시장조사등에 의하여 예상되는 입소수요, 제공되는 서비스 내용의료 기관과 연계등의 내용을 포함한다) 1부
7. 재정계획서(사업의 개시에 필요한 자금액 및그 조달방법, 당해연도 예산서 및 장기수지계획서를 포함한다)1부
8. 재산목록(토지건물등에 관한 소유를 증명할수 있는 서류를 첨부하여야 한다)1부
9. 재산의 평가조서 및 재산수익조서 각1부
10. 입소계약서 양식 1부
시장군수
의견
년월일
시장군수(인)
31314-13911민 210㎜×297㎜
‘94.6.15승인 (신문용지54g/m2) |
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2008.03.21
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