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수련병원(수련기관)지정신청서
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┃│ 처리기간 ┃
┃ 수련병원(수련기관)지정신청서 ├─────┨
┃│ 60 일┃
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┃①의료 (수련) 기관 명칭│ ┃
┠────────────┼─────────────────────────┨
┃②소재지│ ┃
┠────────────┼────────┬─────┬──────────┨
┃③신청인성명│ │④전화번호│ ┃
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┃⑤지정을 받고자 하는 사항 ┃
┃가. 인턴:명┃
┃나. 레지던트 :명┃
┃┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐┃
┃ │과목│인원│과목│인원│과목│인원│ ┃
┃├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤┃
┃│││││││┃
┃└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘┃
┃다. 결연병원 명칭 :┃
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┃ 전문의의수련및 자격인정등에관한규정 제5조제1항 및 동시행규칙 제5조 ┃
┃ 제1항의 규정에 의하여 수련병원의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 ┃
┃ 신청합니다. ┃
┃년월일┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ 보건사회부장관 귀하 ┃
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┃ 구비서류 │수수료┃
┃1. 수련병원(수련기관)실태조서 1통 ├───┨
┃2. 의료기관개설허가증 사본 1통 │ 없음 ┃
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2007.12.05
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