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의료보호대상자증명서
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〔별지 제2호 서식〕
의료보호대상자 증명서
발급번호 :
보호기관기호
보호기관명
세대주
성명
보호종별
1종2종의료부조행리
주민등록번호
진료지구
주소
서울특별시 구동 번지 호( /)
부양가족
성명
세대주와의
관계
주민등록번호
성명
세대주와의
관계
주민등록번호
위 사람은 의료보호법시행규칙 제5조 제3항에 의한 보호대상임을 증명합니다.
년월일
구청장 (서명 또는 도장)
31312-33111인 210㎜×297㎜
‘91.8.12승인 (신문용지54g/㎡) |
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2007.12.04
2페이지
