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진료비및정액간병비신청서
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진료비 및 정액간병비 신청서
처리기간
30 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
본인과의
관계
본인
인적사항
성명
주민등록번호
주소
예방접종의
내용
예방접종의
종류
접종
일시
접종
장소
진료비
정액간병비
전염병예방법시행령 제19조의4의 규정에 따라 위와 같이 진료비 및 정액 간병비를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류
1. 별지 제28호서식에 의한 의료기관이 발행한 진료확인서 1부
2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부
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2007.12.03
1페이지
