진료비및정액간병비신청서


진료비 및 정액간병비 신청서
처리기간
30 일
신청인
성명

주민등록번호

주소

(전화번호 :)
본인과의
관계

본인
인적사항
성명

주민등록번호

주소

예방접종의
내용
예방접종의
종류

접종
일시

접종
장소

진료비

정액간병비

전염병예방법시행령 제19조의4의 규정에 따라 위와 같이 진료비 및 정액 간병비를 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류
1. 별지 제28호서식에 의한 의료기관이 발행한 진료확인서 1부
2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부


[hwp/doc/pdf]진료비및정액간병비신청서