외래의사 진료허가원
처리기간
1일
수용자
칭호번호
성명
죄명
입소일자
신청인
성명
주민등록번호
주소
진료인
성명
주민등록번호
주소
진료일
병원명
진료이유
형사소송법 제34조 · 제89조, 행형법 제28조에 의거 수용자에 대한 진료를 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인서명
○○교도(구치, 감호) 소장 귀하
가
(인)
부
(인)
구비서류 : 없음
수수료
없음
07 - 177민 190mm×268mm
1986. 3.22 통제 (신문용지 54g/㎡)
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2007.12.03
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