외래의사진료허가원


외래의사 진료허가원

처리기간

1일
수용자
칭호번호

성명

죄명

입소일자

신청인
성명

주민등록번호

주소

진료인
성명

주민등록번호

주소

진료일

병원명

진료이유

형사소송법 제34조 · 제89조, 행형법 제28조에 의거 수용자에 대한 진료를 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인서명

○○교도(구치, 감호) 소장 귀하

가
(인)

부
(인)

구비서류 : 없음
수수료
없음

07 - 177민 190mm×268mm
1986. 3.22 통제 (신문용지 54g/㎡)



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