(별지 1)
건강검진담당확인신청서
요양기관명
요양기관기호
개설자(대표자)
주민등록번호
소재지
(전화: )
□□□－□□□(FAX: )
우리 기관은 “건강검진실시기준” 제5조에 의한 건강검진의 담당내역을 붙임과 같이 통보합니다.
년월일
통보인 : 요양기관장 (직인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
붙임 1. 검진인력시설 및 장비현황 1부
2. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 1부
3. 방사선발생장치 및 방어시설 검사성적서, 방사선발생장치 설치 및 사용
신고필증 사본 각 1부
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2007.11.28
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