고엽제 검진 신청서
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고엽제 검진 신청서
한글
2011.04.04
2페이지
 
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정부자료입니다.
(앞쪽)

고엽제후유증환자등재검진신청서
처리기간
1일
①신청인
성명

주민등록번호

주소
(☎)
②당초처분결과
문서번호 : 관리 35110- (..)
처분결과 :□ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당
③신청인이 주장하는 질병명
(고엽제관련질병)
1.
2.
3.

고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제6조제1항의 규정에 의하여
위와 같이 재검진을 신청합니다.

....
무료자료, 정부자료
출처:국가보훈처
고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 고엽제후유(의)증 검진
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