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        | 보상협의요청서 |  
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        | [별지 제6호서식] 
 사업시행자의 명칭
 
 우 주소 / 전화( )/ 전송( )
 ○○과 과장 ○○○ 담당 ○○○ 담당자 ○○○
 
 문서번호 시행일자 ...
 받음
 제목 보상협의요청서
 
 ○○○○사업에 편입된 토지 및 물건의 보상에 관하여 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제16조 및 동법시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 협의를 요청하오니 협의기간내에 협의에 응하여 주시기 바랍니다.
 
 아래
 협의기간
 
 협의장소
 
 협의방법
 
 보상의 시기방법 및 절차
 
 계약체결에 필요한 구비서류
 
 보상액내역
 일련
 번호
 소재지
 지번
 (당초 지번)
 지목 또는
 물건의 종류
 구조 및 규격
 면적
 (당초 면적)
 또는 수량
 보상액
 비고
 
 사업시행자
 
 ※작성요령
 당해 공익사업으로 인하여 토지가 분할되는 경우에는 분할전의 지번과 면적은 “지번(당초 지번)”란및 “면적(당초 면적) 또는 수량”란에 ( )로 기재합니다.
 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
 
 
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