[별지 제1-2호서식]
10인 (□이상 □미만)조건부 신고시설 생활자 명단
시설명
연락처
()
소재지
우편번호
생활인원
남
여
연번
생활자명
주민등록번호
(나이)
주소
기초생활보장수급자여부
부양의무자(연고자)
주민등록번호
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
□유 □무
210㎜X297㎜
(일반용지 60g/㎡)
* 시설생활자 주민등록번호가 없는 경우 생년월일 기재
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2007.11.27
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