10인(□이상□미만)조건부신고시설생활자명단

[별지 제1-2호서식]
10인 (□이상 □미만)조건부 신고시설 생활자 명단
시설명

연락처
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소재지

우편번호

생활인원

남

여

연번
생활자명
주민등록번호
(나이)
주소
기초생활보장수급자여부
부양의무자(연고자)
주민등록번호

□유 □무

□유 □무

□유 □무

□유 □무

□유 □무

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□유 □무

210㎜X297㎜
(일반용지 60g/㎡)
* 시설생활자 주민등록번호가 없는 경우 생년월일 기재


[hwp/doc/pdf]10인(□이상□미만)조건부신고시설생활자명단