|
|
 |
|
| 종합전문요양기관 (전문요양기관)인정 신청서 작성 서식입니다.
종합전문요양기관 (전문요양기관) 인정 신청서
기관명
요양기관기호
소재지
개설자
국민건강보험법 제40조 제2항 및 동법 시행규칙 제8조 제2항의 규정에 의하여
위와 같이 종합전문요양기관(전문요양기관)으로 인정받고자 신청합니다.
... |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제5호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양기간연장승인신청서
처리기간
12 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④ 직급‧호봉
(기여금기호)
⑤ 연금취급 기관명
(기관기호)
□□□
□□□
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) .. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제17호서식]
※접수
...
공무상요양기간연장신청서
처리기간
12 일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양군인
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④ 계급‧호봉
(군번)
⑤소속부대명
기승인사항
⑥ 최초요양
승인번호
⑦최초요양
승인연월일
...
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)
입원
...~...( 일간) ...~...( 일간)
통원
...~...( 일간) ...~...( 일.. |
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
| 인터넷을 이용한 요양급여비용 지급확인서비스 이용신청서 작성 서식입니다.
요양급여비용 지급확인 서비스 이용신청서
ID
Password
요양기관명
E-mail
비밀번호 분실시질문
비밀번호 분실시답변
업무
연락처
담당성명
지급계좌
금융기관명
상기와 같이 귀 공단의 서비스 이용을 신청하오며, 요양급여비용 등 지급확인 서비스 이용약관에 동의합니다.
... |
|
|
|
|
|
 |
|
| 자격상실후 계속요양급여 신청서 작성 서식입니다.
자격상실후 계속요양급여 신청서
전보험자기호
전보험자명칭
피보험자성명
주민등록번호
의료보험증번호
희망진료권
자격취득일자
자격상실일자
자격취득기간
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양
의료보험법시행규칙 제38조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양 급여를 받고자
급여증명서를 신청합니다.
... |
|
|
|
|
|
 |
|
| 산업재해 보상보험(요양신청서)작성 서식입니다.
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
위와 같이 신청합니다.
< 세부 내역 >
1. 산재보험 성립번호
2. 피재근로자 (신청인)
2-1. 직종
2-2. 재해발생일시
3. 재해발생 형태
4. 목격자 등 포함 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 장기요양인정서신청 : 장기요양인정 신청서를 해당 시 ․군 ․구, 국민건강보험공단지사에 신청한다.
등급 판정: 시․군 ․구에 설치되어 있는 장기요양등급 판정위원회에서 신청인의 신청자격요건과 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태와 장기요양이 필요한 정도 등에 따라 장기요양급여를 받을 자로 판정한다.
장기요양등급 판정위원회는 방문하여 조사한 결과와 의 |
|
 |
장기, 요양, 판정, 상태, 등급, 일상생활, 조사, 사회, 인정, 행동, 신청, 따르다, 받다, 필요하다, 급여, 시, 군, 사람, 위원회, 수행 |
|
|
|
|
 |
|
| 산재보험성립번호
산업재해보상보험
요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원․재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경위 (어떻게)
이유(왜)
재해발.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [제 219호 서식]
직무상요양기간연장승인신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□-□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양승인번호
기승인기간
～
기요양승인
상병명
연장승인
상병명
연장할
요양기간
입원
통원
～～
연장이유
요양기관
전화번호
사립학교교직원연금법시행령 제31조 제1항의 규정에 의하여.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제3호서식]
(앞쪽)
※접수
...
공무상요양승인신청서
처리기간
14 일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
요양공무원
①성명
②주민등록번호
-
③주소
□□□-□□□
전화번호
()-
④직급‧호봉
(기여금기호)
⑤연금취급 기관명
(기관기호)
□□□
□□□
⑥재원부담
회계
□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
요양기관
⑦기관명
⑧주소
□□ |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연기․기타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연 |
|
|
|
|
|
 |
|
| [제 215호 서식]
직무상요양승인 신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□-□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양기관
기관명
주소
□□□-□□□
□□□-□□□
상병명
요양받고자
하는
요양기관
주소
□□□-□□□
요양
기관명
전화번호
상병년월일시
:
상병장소
제3자
가해여부
□ 가해자 있음
□ 가해자 없음
평소건강
상태
□건강
□요주 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 산재보험성립번호
산업재해보상보험 요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제29호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양연 기기 타신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피재 근로자
(신청인)
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년월일
⑦주소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연기 |
|
|
|
|
|
