|
|
|
|
|
 |
|
산업재해보상보험요양신청서
|
|
|
 |
산재보험성립번호
산업재해보상보험 요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경위 (어떻게)
이유(왜)
재해발생형태
(해당번호에 ○표)
01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌)
04.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하비래) 05. 무너짐내려앉음(붕괴도괴) 06.감김끼임(협착) 07.감전 08.화재폭발파열 09.고온저온물체 접촉 10.유해화학물질 접촉 11.업무상질병(직업병) 12.교통사고 13.무리한동작 14.기타
목격자
성명
주민등록번호
직종
상병부위 및 상병명
뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의명칭 :
소재지:
사업주: (서명 또는 날인)
전화번호:
위와 같이 신청합니다
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
전화번호:
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
요양
결정
사항
입원
년월일～년월일
일간
통원
년월일～년월일
일간
재가요양
년월일～년월일
일간
불승인 또는 요양기간 변경이유
전산
입력필
위와 같이 요양 결정합니다.
년월일
구비서류 : 없음
※이 용지는 무료로 배포하여 드립니다.
수수료
없 음 |
|
|
|
 |
 |
산업재해보상보험 (요양신청서) |
|
[산업재해보상보험법] 산업재해보상보험의 보험.. |
|
산업재해보상보험제도의 개요와 역사, 대상, 급.. |
|
산재보험요양신청서 |
|
사회보험(연금보험, 건강보험, 노인장기요양보.. |
|
산업재해보상보험정책) 산업재해보상보험의 역.. |
|
사회보험(국민연금, 국민건강보험, 산업재해보.. |
|
사회보험(국민연금, 국민건강보험, 산업재해보.. |
|
산업재해보상보험요양신청서 |
|
[사회보험] 사회보험의 기본원리와 특징, 사회.. |
|
우리나라의 사회보험(국민건강보험. 국민연금. .. |
|
[산업재해보상보험법] 산업재해보상보험의 개념.. |
|
산업재해보상보험의 개념, 산재보험 보험급여의.. |
|
산업재해보상보험동종사업일괄적용승인신청서 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
2007.12.19
1페이지
