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| 시설물의안전관리에관한특별법에 의거한 안전진단전문기관등록신청서
안전진단전문기관등록신청서
시설물의안전관리에관한특별법 제9조의 규정에 의하여 안전진단전문기관의 등록을 신청합니다. |
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| 안전점검 정밀안전진단 실적확인 신청서 작성 서식입니다.
시설물의 안전관리에관한 특별법 제11조의2 및 동법시행규칙 제8조 제3항의 규정에 의하여
안전점검 또는 정밀안전진단 실적확인을 신청합니다.
< 세부 내역 >
1.실적확인내용(분야/시설물구분/기간)
2.용도 등 포함 |
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안전, 점검, 정밀, 안전, 진단, 실적, 확인, 신청서, 안전점검, 안전진단, 실적확인, 안전점검 신청서, 안전진단 신청서 |
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| 안전관리대행기관,보건관리대행기관재해예방전문지도기관,지정교육기관,지정검사기관지정(사업장부속)측정기관,특수건강진단기관,종합진단기관,안전진단기관(일반안전·건설안전진단기관),보건진단기관변경신청서
【별지 제4호서식】
처리기간
21 일
┌□ 안전관리대행기관 ┐
│□ 보건관리대행기관 │
│□ 재해예방전문지도기관 │
│□ 지정교육기관 │
│□ 지정검사기관 │지정신청서
│□ 지 |
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| (안전관리/보건관리)대행기관/재해예방전문 지도기관/지정교육기관/
지정검사기관/지정(사업장부속)측정기관/특수건강진단기관/종합진단기관/
안전진단기관(일반안전/건설안전진단기관)/보건진단기관 등의 변경신청서 작성 서식입니다.
산업안전보건법·동법 시행령 및 동법 시행규칙의 관련 규정에 의하여
위와 같이 변경사항을 신청합니다.
< 세부 내역 >
1. 신청인
1-1. 기관명
1-2. 소재지
2. .. |
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| [별지 제1호서식]
□검사기관
지정 (변경) 신청서
□측정기관
처리기간
지정 45일
변경 30일
신청인
①성명
②주민등록번호
신청
기관
③기관명
④전화번호
⑤FAX번호
⑥주소
⑦관리책임자성명
⑧관리책임자
주민등록호
⑨검사
측정
분야
진단방사선안전관리규정 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이
검사․측정기관 지정(변경) 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 서명 (인)
식품의약.. |
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| 방사선 검사와 관련하여 검사기관을 지정, 변경하고자 하는 검사기관 지정(변경)신청서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 주민번호
2. 신청기관
기관명, 주소, 관리책임자 성명 등
3. 검사측정분야
진단방사선안전관리규정 제4조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 검사․측정기관 지정(변경)
신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 서명 (인)
식품의약품안전청장귀하
4. 지정신청시 구비.. |
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| [별지 제6호서식]
(앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자
⑧이직일자
(분진작업종사기간:
)
사업장
⑨명칭
.... |
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| 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 신청서 1부
2. 병의원개설 허가서 및 신고서 사본 1부
3. 임상병.. |
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| 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서
처리기간
5일
의료기관명
개설자성명
주민등록번호
소재지
위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제7조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
첨부서류
1. 신청서 1부
2. 병의원개설 허가서 및 신고서 사본 1부
3. 임상병.. |
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| [별지 제7호서식] (앞쪽)
기술진단신청서
처리기간
30일
① 사업장명칭
② 대표자
(담당자)
③사업장소재지
(전화 :)
④시설명
⑤가동
연도
⑥종별
⑦환경오염물질
처리방법
⑧ 진단시설의 용량
톤/일
⑨ 연료사용량
톤/년
⑩ 용수사용량
톤/년
⑪ 기술진단시 특기사항
(기술진단시 참고할 사항 등 기술)
⑫ 기술진단 희망일자
환경기술개발및지원에관한법률 제13조 및 동법시행규칙 제9조제2항의 규정에.. |
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| 해빙기 안전진단
단지명 :[ ]아파트 진단일자 :～
대상
진단내용
처리계획
확인
비고
진단책임자
처리책임자
석축
옹벽
법면
도로
맨홀
정화조
펌프
저수조
어리이놀이터
기타
특기사항
(진단자의견)
1) 처리계획에는 처리일정 및 처리방법을 간단히 명기하고 처리책임자는 보수할 책임이 있는 사람으로 할것. |
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| [별지 제6호서식] (앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자
⑧이직일자
(분진작업종사기간:
)
사업장
⑨명칭
⑩대표자명
⑪소재지
(전화 :)
위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
사업주의 성명 (서명 또는 인)
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| 희귀·난치성질환자 의료비 지원 신청서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서
환자명
질환명
보호자
신청인
관계
요양기관
진단일자
입원기간
외래진료일
의료비 내역 (총액 :원)
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
입금 은행 계좌번호
위와 같이 희귀·난치성 질환자 의료비 지원을 신청합니다.
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| 희귀·난치성 질환자 의료비지원 신청서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 의료비 지원 신청서
환자명
질환명
주민등록번호
보호자
신청인
관계
요양기관
진단일자
입원기간
외래진료일
의료비 내역 (총액 :원)
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비)
위와 같이 희귀·난치성 질환자 의료비 지원을 신청합니다.
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| 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서
처리기간
30 일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령1.. |
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