진료확인서

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진료비 및 정액간병비 신청서 ( 2Pages )

진료비 및 정액간병비 신청서 처리기간 30일 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 보호자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 0. 예방접종에 관한 사항 예방접종의 종류 접종자 성명 접종장소 예방접종 일시 년월일 시분 접종방법 약품명 접종책임 의사 과거동일백신 접종횟수 기타 전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한..

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진료비및정액간병비신청서 ( 2Pages )

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입퇴원확인서 ( 1Pages )

입퇴원 확인서 발급번호 환자명 등록번호 주민등록번호 주소 입원내용 진료과입원기간 위와 같이 을 확인함 년월일 ○○시○○구○○동○○-○○ ○○○ 병원장 ○○○병원

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진료소견서 ( 1Pages )

진료소견서 진료일 :년월일 한방 / 양방 : 과명 진료의 성명 성명: 주민등록번호 :- 성별/나이: /연락처:()- 진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 : ▣질병명: ▣현증상: ▣ 향후소견 : 회송병원: 전화/FAX 번호: 위와 같은 소견을 회송합니다

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선택진료해지신청서 ( 1Pages )

선택진료 해지 신청서 신청인작성란 등록번호 진료과 원장 환자명 입원실 호 입원일자 년월일 선택의사명 부장 전결 해지사항 의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 환자와의 관계 : ○○○병원장 귀하 과장 계장 확인 주무 담당 간호사 선택의사 ※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 ..

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진료의뢰서 ( 1Pages )

진료의뢰서 진료의뢰일 :년월일 한방 / 양방 : 과명 의사명 성명: 주민등록번호 :- 성별/나이: /연락처:()- 진료구분: 외래 입원 E-mail 주소 : ▣진단명: ▣ 병력 및 소견 : ▣ 의뢰내용 : □ 검사후 결과 통보 요망 □ 진료후 환자 회송 요망 의뢰병원: 전화/FAX 번호: 의사: (날인) OO병원

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외래의사진료허가원 ( 1Pages )

외래의사 진료허가원 처리기간 1일 수용자 칭호번호 성명 죄명 입소일자 신청인 성명 주민등록번호 주소 진료인 성명 주민등록번호 주소 진료일 병원명 진료이유 형사소송법 제34조 · 제89조, 행형법 제28조에 의거 수용자에 대한 진료를 신청하니 허가하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인서명 ○○교도(구치, 감호) 소장 귀하 가 (인) 부 (인) 구비서류 : 없음 수수료 없음 07 -..

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의료보호(입원?진료)기간 연장승인신청서 ( 2Pages )

[별지 제7호 서식] 의료보호(입원진료)기간 연장승인신청서 처리기간 7일 세대주성명 주민등록번호 수신자성명 주민등록번호 주소 시구동 번지 호 대상구분 1종2종 상병명 진료구분 최초진료개시일 보호(입원진료)연장신청기간 ...～... ( 일간) 병력및증상 연장사유 담당의사 (인) 의료보호법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원진료)기간 연장승..

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의료보호(입원진료)기간연장승인신청서 ( 2Pages )

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인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 해지신청서 ( 1Pages )

인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 해지신청서 작성 서식입니다. 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 해지 신청서 성명 주민등록번호 ID PassWord 해지 사유 위와 같이 귀 공단의 서비스 이용을 해지 신청합니다. ...

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인터넷, 진료, 통보, 서비스, 해지

(진료,건강상담)카드 ( 1Pages )

□진료 □ 건강상담 카드 소속 학년 학번 성명 성별 □남□여 주민등록번호 - 혈액형 □A□B□ AB □ 기타 () 년월일 Treatmemt & Progress 사무-005 백상 A4

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(진료,건강상담)카드 ( 1Pages )

□진료 □ 건강상담 카드 소속 학년 학번 성명 성별 □남□여 주민등록번호 - 혈액형 □A□B□ AB □ 기타 () 년월일 Treatmemt & Progress 사무-005 백상 A4

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행여환자(정신질환자)진료의뢰서 ( 1Pages )

행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본적: 주소: 성명:연령:(세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발견장소: 발견시간:년월일시분 의뢰자 소속 : 의뢰자 성명 : ○○경찰서장 --- 비고: 소지품 상황 1) 2) 3) 4) 5) 인계자:인수자: 년월일시분 ○○병원장 귀하

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인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 일부해지 신청서 ( 1Pages )

인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 일부해지 신청서 작성 서식입니다. 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 일부 해지 신청서 ※ 접수번호 : 200 -호 ※ 해지 신청인 성명 주민등록번호 주소 전화번호 ID PassWord 해지 사유 위와 같이 귀 공단의 서비스 이용자의 일부를 해지 신청합니다. ...

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인터넷, 진료, 통보, 서비스, 해지

진료검사확인 위임장 ( 2Pages )

진료검사확인 위임장

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