진료비 계산서·영수증

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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 ( 1Pages )

[별지 제6호의2 서식] □외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증 환자등록번호 환자성명 진료기간 .. .부터 ～.. .까지 야간(공휴일진료) 야간 [] 휴일 [] 진료과목 질병균(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월-일련번호) 항목 요양급여(①+②) 비급여③ 금액산정내역 [필수항목] 진찰료 [] [] 진료비총액④ (①+②+③) [] 입 원료 [] [] 식대 [] [] 환자부담총액⑤ (①+③) [] 투약및조제료 [] [] ..

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외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증 ( 2Pages )

[별지 제6호서식] □외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증 번호(연월-일련번호) 항목 요양급여(①+②) 비급여③ 금액산정내역 필 수 항 목 진찰료 진료비총액④ (①+②+③) 입원료 식대 환자부담총액⑤ (①+③) 투약및..

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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 ( 1Pages )

[별지 제6호 서식] □외래 □입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서영수증 환자 등록번호 환자성명 진료기간 야간(공휴일)진료 .. .부터 .. .까지 □야간 □공휴일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증 번호(연월-일련번호) 항목 요양급여(①+②) 비급여③ 금액산정내역 필 수 항 목 진찰료 진료비총액④ (①+②+③) 입 원료 식대 환자부담총액⑤ (①+③) 투약및조제료 주사료 이미납부한금액⑥ 마취

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학생의료비청구서 ( 1Pages )

OOO 학생의료비 청구서 인적사항 학과 학번 성명 주민등록번호 병명 진료기간 20 ... 입원( )일 20 ... 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보험 ＜진료구분> 순위 내역 회수 단가 금액 순위 내역 회수 단가 금액 1 처치료 9 입원료 2 주사료 10 마취료 3 약대 11 수술료 4 X- 선료 12 회진료 5 병리검사료 ..

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퇴원수속확인서 ( 1Pages )

퇴원수속확인서 등록번호 환자명 진료과 병실호수 퇴원일자 년월일시분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년월일 담당확인 : *본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. ... 간이계산서(영수증) (공급자보관용) 공급자 사업자 등록번호 상호 ○○병원 사업장 소재지 성명 등록번호 진료과 환자명 환자구분 영수액 담당확인 ..

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입원진료비계산서 ( 1Pages )

입원( )진료비 계산서 등록번호 진료과목 환자성명 환자구분 병실 진료기간 ( )일간 항목 요양급여 비급여 항목 요양급여 비급여 진찰료 CT 진단료 입원료 MRI 진단료 병실차액 치료재료대 식대 기타 투약처방조제 소계 주사료 본인부담액 ①③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진찰료 마취료 선 입원료 처치수술료 택 검사료 수혈료 진 방사진단치료 검사료 료 마취료 보..

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진료비납입증명서(소득공제용) ( 1Pages )

진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호 : No : 성명 주민등록번호 주소 년도 진료비 납입현황 기간 외래 입원 기간 외래 입원 1월 7월 2월 8월 3월 9월 4월 10 월 5월 11 월 6월 12 월 사용목적 진료비 소득공제 신청용 연간 합계액 ▷ 상기 금액에는 교정 및 종합검진료( )가 제외되어 있습니다. 소득세법 제52조 및 소득세법 시행령 제110조 규정에 의하여 위와 같이..

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소아백혈병환자의료비지급 청구서 ( 1Pages )

(서식 4) 소아백혈병환자 의료비 지급 청구서 청구일자 년월일 접수 번호 20 -호 환자명 성별 주민등록번 호 혈액형 진단명 발병일 년월일 진단 병원명 환자주소 진료병원 및 소재지 진료병원 소재지 청구내역 -총 진료비 : (기간 :년월일～년월일) - 국민건강보험공단(의료급여)청구액 : - 본인부담진료비 : - 금회 진료비 청구액 : 향후치료 예정기간 입금은행 은행 지점 계좌번호 예금주 상..

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소아백혈병환자의료비지원신청서 ( 1Pages )

(서식 1) 소아백혈병환자 의료비지원 신청서 (접수번호 :) 환자성명 주민등록 번호 보호자 성명 주소 전화번호 (연락처) 진단기관명 진단일자 별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 200 년월일 신청인 주소 : 환자와의 관계 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) ○○광역시 ○○구 보건소장 귀하 ※ 첨부서류 1. 진단서또는 진료비 영수증 1부 2. 주민등록등본 1부. 3. 건강보..

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의료비부담내역서 ( 1Pages )

의료비 부담 내역서 1. 공제대상자(수진자) 인적사항 성명 홍길동 주민등록번호 690101 -1*** 2. ( 2006 ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역 의료기관 명칭 의료비 납부내역 소득공제대상액 (A=B+C) 의료기관 등이 제출한 의료비(B) 공단이 보유한 법정본인부담 의료비(C) 길동병원 1,500 1,500 － 길동약국 1,000 － 1,000 총계 2,500 1,500 1,000 위와 같이 의료비 부담내..

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약제비계산서·영수증 ( 1Pages )

[별지 제8호 서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 □야간 □공휴일 항목 금액 진료비총액(①+②+③) 본인부담금① 공단부담금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상호 사업장소재지 성명 년월일 ※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구

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약제비계산서·영수증 ( 1Pages )

[별지 제8호의2 서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간 [] 휴일 [] 항목 금액 진료비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 공단부담금② [] 비급여 및 전액본인부담③ [] 총수납금액(①＋③) [] 사업자등록번호 사업장소재지 상호 성명 (서명) 년월일 ※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※이 계산서영수증에..

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약제비계산서·영수증 ( 1Pages )

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제10호서식]<개정 2005.10.11> 약제비계산서·영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간·공휴일 항목 금액 약제비 총액(①+②+③) 본인부담금① 보험자부담금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①+③) 카드 현금영수증 현금 합계 현금영수증( ) 신분확인번호 현금승인번호 ..

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약제비계산서·영수증 ( 1Pages )

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제11호서식]<개정 2005.10.11> 약제비계산서·영수증 영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ] 항목 금액 약제비총액(①+②+③) [] 본인부담금① [] 보험자부담금② [] 비급여 및 전액본인부담③ [] 총수납금액(①+③) 카드 [] 현금영수증 [] 현금 [] 합계 [] 현금영수증( ) 신분확인번호 ..

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약제비 계산서_자동화서식 ( 1Pages )

약제비 계산서_자동화서식입니다. [별지 제8호의 2서식] 약제비 계산서영수증 영수증 번호(연월-일련번호) 06-001 환자성명 홍길동 조제일자 2006년 1월 1일 투약일수 10일 야간(공휴일)조제 야간 [] 휴일 [] 항목 ....

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