(서식 1)
소아백혈병환자 의료비지원 신청서
(접수번호 :)
환자성명
주민등록
번호
보호자
성명
주소
전화번호
(연락처)
진단기관명
진단일자
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다.
200 년월일
신청인 주소 :
환자와의 관계 :
신청인 성명 : (서명 또는 인)
○○광역시 ○○구 보건소장 귀하
※ 첨부서류
1. 진단서또는 진료비 영수증 1부
2. 주민등록등본 1부.
3. 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부
4. 등기부등본(건물/토지 포함) 1부
5. 부채증명서(부채가 있는 경우, 금융기관 및 공적기관 발행) 1부.
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2007.11.28
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