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학생의료비청구서
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OOO 학생의료비 청구서
인적사항
학과
학번
성명
주민등록번호
병명
진료기간
20 ... 입원( )일
20 ... 통원( )일
진료병원
지정병원
종합병원
일반병원
보험
＜진료구분>
순위
내역
회수
단가
금액
순위
내역
회수
단가
금액
1
처치료
9
입원료
2
주사료
10
마취료
3
약대
11
수술료
4
X- 선료
12
회진료
5
병리검사료
13
특수검사
EEG
6
14
EKG
7
15
청력검사
8
16
검안료
① 총진료비
원
④본인부담
(①-⑤)
원
②급여액
(보조가능액)
원⑤
상조회 보조금
×%=원
×%=원
③ 비급여액
(보조불가액)
원
×%=원
지급액
원
위의 진료에 대하여 의료보조금 지급을 신청함.
20 ...
신청인 인
<입금구좌>
은행명
계좌번호
예금주
은행
OOO 학생의료상조회 이사장 귀하
1. 진료기관발행 진료비 영수증을 첨부하여야 함.
2. 진료비가 일정금액을 초과될 경우는 진단서 및 진료비 계산서를 첨부하여야 함. |
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2008.02.19
1페이지
