|
|
 |
|
| 1. 피고가 2004. 5. 15. 원고에 대하여 한 행한 산업재해보상보험법에 의한 장해등급 제12
급 12호의 결정처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
<세부내용>
1.원고
2.피고
3.장해등급결정처분취소 청구의 소
4.청구취지
5.청구원인
6.입증방법
7.첨부서류 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 국국민연금법시행규칙 □제24조(연금급여의 지급청구 등)에 의하여 국민연금장해발생·사망경위서,사망신고서진술을 신고한다는 내용의 신고서 입니다.
국민연금장해발생·사망경위서,사망신고서
사망자또 는장애자
진료기관 및 진료기간
장애발생또는 사망경위
진술자(신고자)
:
: |
|
|
|
|
|
 |
|
| 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재 보험 성립 번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치 (치유) 년월일
⑩재해원인및발생상황(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이상일 경우 뒷면 기재
⑬주소
|
|
|
|
|
|
 |
|
| 산업재해보상보험 장해보상청구서 양식입니다.
산업재해보상보험장해보상청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
⑦채용년월일 년월일
⑧평균임금 원전
⑨완치(치유)년월일 년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령 여부및사유
|
|
|
|
|
|
 |
|
| [직업병] 물리적 요인에 의한 건강장애(직업병) - 경견완장해, 소음성 난청, 진동장해의 원인과 증상 및 치료방법에 대한 레포트 자료
[직업병] 물리적 요인에 의한 건강장애(직업병) - 경견완장해, 소음성 난청, 진동장해의 원인과 증상 및 치료방법
목차
[직업병] 물리적 요인에 의한 건강장애
I. 경견완장해
1. 경견완장해가 잘 생기는 직업
2. 원인
3. 증상
II. 소음과 소리
1. 소음성 난청
.. |
|
|
|
|
|
 |
|
|
장해구조금지급신청서
20 ...
○○지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
신청인 성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다.
처리기간
30 일
범
죄
피
해
①발생일시
년월일 오전오후 시경
②발생장소
③피해자
신청인
성명
주민등록번호
주소
직업(근무처)
명칭소재지
부상 또는 질병이
치유된 일자
④피해의발생상황
⑤신체상의장해부위및상태
⑥.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제45호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해유족특별급여청구서
처리기한 :...
①사업장관리번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤부상 또는 사망일
⑥평균임금
원전
청구인
(근로자 또는 유족)
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨주소
□□□-□□□
☎
⑩(장해유족)급여 수령액
원
⑪장해등급(장해특별급여청구의 경우)
제 급제 호
위에 기 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 장해와 장애
* 사전적의미
장해하고자. 하는 일을 막아서 방해함
장애--어떤 사물의 진행을 가로막아 거치적거리게 하거나
충분한 기능을 하지 못하게 함
--신체 기관이 본래의 제 기능을 하지 못하거나 정신
능력에 결함이 있는 상태.
* 의학적의미
장해--그 기간이 한시적이든 영구적이든 기능의 저하가 있
는 상태
장애--영구적인 기능손실이 있는 경우
장애 분류
WHO
1972년 초보적인 작업 시작.. |
|
|
|
|
|
 |
|
| [별지 제29호서식] (앞쪽)
①납부의무자 기호번호
장해위로금 지급신청서
처리기간
제호
7일
신청인
근로자
②성명
③주민등록번호
④주소
⑤직종
⑥채용
연월일
...
⑦장해급여
수령연월일
...
⑧퇴직
연월일
...
⑨장해
등급
⑩퇴직시평균임금
(뒤쪽 산정명세참조)
원전
사업장
⑪명칭
⑫대표자
⑬소재지
⑭상시근로자수
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 .. |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제38호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해유족보상연금차액일시금청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
□□□-□□□☎
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제35호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해 |
|
|
|
|
|
 |
|
| [제 222호 서식]
장해급여청구서
①□연금
□ 보상금
청구인
②주소
□□□-□□□
③전화
④성명
⑤주민등록번호:
⑥상병발생 년월일
⑦지급받고자 하는 금융기관명: 은행
계좌번호:
사립학교교직원연금법시행령 제56조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.
⑧년월일
⑨청구인
첨부
1. 사립학교교직원연금장해진단서
2. 척추 및 신경계통 기능장해 소견서(제218-2 |
|
|
|
|
|
 |
|
| 서식기호
GXO1
※접수번호
국민연금
장해진단서
병록번호
연번호
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
장애의 원
인이 되는
상병명
부상(발병)일
년월일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의
진찰을 받은 날)
년월일
② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된날)
년월일
장애부위
③ 기존장애
(질병포함)
유.. |
|
|
|
|
|
