선택진료 해지 신청서
신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○○병원장 귀하
과장
계장
확인
주무
담당 간호사
선택의사
※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 ..
인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 일부해지 신청서 작성 서식입니다.
인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 일부 해지 신청서
※ 접수번호 : 200 -호
※ 해지 신청인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
ID
PassWord
해지 사유
위와 같이 귀 공단의 서비스 이용자의 일부를 해지 신청합니다.
...
인터넷을이용한 진료내역 통보서비스 이용신청서 작성 서식입니다.
인터넷을 이용한 진료내역 통보서비스 이용신청서
성명
주민등록번호
주소
전화번호
전자우편주소
홈페이지주소
ID는 6~10개 이내의 영문 및 숫자를 혼용하여 사용】
PassWord【비밀번호는 6~10개의 영문 및 숫자를 혼용하여 사용】
위와 같이 귀 공단의 서비스 이용을 신청하오며, 서비스 이용 약관에 동의합니다.
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