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| [별지 제6호서식]
(앞쪽)
제호
이직자건강진단신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④건강관리수첩발급기관
⑤건강관리수첩번호
⑥진폐관리구분
□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종
⑦최종진폐건강진단일자
⑧이직일자
(분진작업종사기간:
)
사업장
⑨명칭
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| 건강보험 직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서
명칭
② 건강보험증번호
③ 성명
④ 주민등록번호
⑤ 휴직일
⑥ 복직일
⑦ 당월보수월액
⑧ 미납 사항
⑨ 납부구분
⑩ 분할납부
국민건강보험법 시행규칙 제 36조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 복직 및 분할납부 신청을 합니다.
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| 건강보험 직장가입자 표준보수월액 변경신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 표준 보수월액 변경신청서
① 연번
② 증번호
③성명
④ 주민등록번호
⑤ 변경전
⑥ 변경후
⑦ 보수 변경 월
⑧ 보험료 증감액
⑨ 변경사유 보수월액
국민건강보험법 시행규칙 제34조 규정에 의하여 위와 같이 우리 사업장 가입자의 보수월액 변경을 신청합니다.
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| 건강보험료 자동이체 신청서 작성 서식입니다.
건강보험료 자동이체 신청서
자동이체신청내역
수납기관
국민건강보험공단
요금종류
건강보험료
은행명
계좌번호
예금주명
등록번호(주민등록번호 또는 사업자등록번호)
유선신청인 성명
사용자와 관계
위와 같이 자동납부 거래를신청합니다.
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| 건강보험 직장가입자 보험료조정 신청서 작성 서식입니다.
직장가입자 보험료 조정신청서
현직장 증 번호
성명
주민등록번호
자격 취득일자
취득시 보수월액
월 보험료
전직장 직장명
조정전 보험료
조정특례 적용후 납부할 보험료
국민건강보험법 시행령 부칙 제2조 규정에 의거 위와 같이 직장가입자 보험료 조정(한시적 감면)을 신청합니다.
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| 건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.
본인부담금 보상금지급 신청서
성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주
의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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| [별지 제5호의3서식] (앞쪽)
국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서
건강보험 □사업장탈퇴통보서
고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서
산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서
※ 처리기간구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용산재보험 신고(신청)시 “건설공사”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시 |
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| [별지 제4호서식] (앞면)
구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
처리기간
국민연금 지역가입자
□내역변경신고서□자격상실신고서
□표준소득월액변경신청서
건강보험 지역가입자자격상실신고서
(□세대전체가 상실한 때, □세대원중 일부가 상실한 때)
즉시
세대주
※ 건강보험만
기재합니다.
증번호
주민등록번호
성명
전화번호
(자택) (회사) (휴대전화)
E-mail
가입자
성명
주민등록번호
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| 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스의 이용신청대리인 위임을 위한 위임장 작성 서식입니다.
위임장
주소:
성명:
주민등록번호 :
위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의
모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.
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| 장기요양인정서신청 : 장기요양인정 신청서를 해당 시 ․군 ․구, 국민건강보험공단지사에 신청한다.
등급 판정: 시․군 ․구에 설치되어 있는 장기요양등급 판정위원회에서 신청인의 신청자격요건과 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정하는 경우 심신상태와 장기요양이 필요한 정도 등에 따라 장기요양급여를 받을 자로 판정한다.
장기요양등급 판정위원회는 방문하여 조사한 결과와 의 |
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장기, 요양, 판정, 상태, 등급, 일상생활, 조사, 사회, 인정, 행동, 신청, 따르다, 받다, 필요하다, 급여, 시, 군, 사람, 위원회, 수행 |
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| 기재사항변경
건강보험증( 추가발급 )신청서
재발급
접수일
일련번호
1지역가입자□2직장가입자□
세대주 (1) 증번호 사업장 (4) 기호
(5) 명칭
(2) 성명
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| [별지 제24호서식]
(앞쪽)
수입건강기능식품사전확인등록신청서
처리기간
60일
신청인
(건강기능식품제조업)
국가명
업소명
대표자
연락처
전화:
모사전송 :
소재지
건강기능식품
구분
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| [별지 제26호서식]
(앞쪽)
수입건강기능식품사전확인등록변경신청서
처리기간
30일
신청인
국가명
업소명
대표자
연락처
전화:
모사전송 :
소재지
건강기능식품
구분
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| [별지 제4호서식〕
□ 건강기능식품전문제조업
영업허가증재교부신청서
□ 건강기능식품벤처제조업
처리기간
즉시
신
청
인
성명
주민등록번호
주소
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| 수입건강기능식품 사전확인 등록 변경 신청서 서식입니다.
1. 신청인
국가명, 업소명, 대표자, 연락처
2. 건강기능식품
구분, 제품명, 제품의 품목류 또는 인정번호
3. 등록번호
4. 등록일자
5. 변경사항/변경전.변경후
6. 건강기능식품의 종류 및 명칭과 제조방법설명서
7. 한글표시가 된 포장지 또는 표시내용
8. 제조공장의 소재지
건강기능식품에관한법률 제8조 및 동법.. |
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