처방전서식
처방전
1의료보험 2의료보호 3산재보험 4자동차보험 5기타( ) 요양기관기호 :
교부 연월일
및 번호
년월일제호
의료기관
명칭
환자
성명
전화번호
()
팩스번호
주민등록번호
email주소
질병
분류
기호
처방
의료인의
성명
(서명 또는 날인)
면허종별
면허번호
제호
※환자의 요구가 있는 때에는 질병분류기호를 기재하지 아니합니다.
처방 의약품의 명칭
1회 투약량
1일
투여
횟수
총
..
[별지 제4호서식]
(앞쪽)
재결신청서
처리기간
10일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④상대방
환경부장관 또는 해양수산부장관
⑤사업의 종류
⑥손실발생사실
⑦손실발생액과
그 내역
⑧협의내역
습지보전법 제20조제4항 및 동법시행령 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○ 토지수용위원회 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
51316..
어떠한 사업건에 대해서 갑과 을의 물품 공급에 대한 납품및구매 계약서입니다.
제 1조 (계약물품 내역 및 금액)
제 2조 (납품 및 운송조건)
제 3조 (대금의 지급)
제 4조 (자재 물량 확인)
제 5조 (계약기간)
제 6조 (기타)
제 1조 (계약물품 내역 및 금액)
1) 계약물품 명세 : 별도(조달청 분할납품요구 및 통보서)
2) 수수료율 : 관급(제3자단가)금액의 18%
제 2조 (납품 및 운송조건)
물품의 납품은 ..