전체 (검색결과 약 8,494개 중 3페이지)  산업재해보상보험장해보상청구서 ( 3Pages ) 〔별지 제33호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦채용년월일 년월일 ⑧평균임금 원전 ⑨완치(치유)년월일 년월일 ⑩재해원인 및 발생상황 (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪장해 서식 > 행정민원서식 |  국가보안유공자보상청구서 ( 1Pages ) 국가보안유공자 보상청구서 청 구 인 성명 (한자) 주민등록번호 본적 주소 (전화 :) 피의자 및 처분결과 성명 (한자) 주민등록번호 처분년월일 처분결과 년월일 청구인 서명 국가보안유공자심사위원장 귀하 구비서류 민원인 제출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) 1. 공적자술서 1부 2. 사건처분결과통지서(범인이 체포되지 않은 경우에는 제외) 1부 3. 공적평가서의 등본 1부 4. 호적.. 서식 > 행정민원서식 |  하천편입토지보상청구서 ( 1Pages ) [별지 제3호서식] 접수번호 : 하천편입토지보상청구서 토지 소유자 성명 주민등록번호 주소 토지의위치 청구면적 등기부상면적 편입당시의이용상황 청구당시의이용상황 지적공부상 지목 법률제3782호하천법중개정법률부칙제2조의규정에의한보상청구권의소멸시효가만료된하천구역편입토지보상에관한특별조치법시행령제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년월일 .. 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서 ( 2Pages ) 〔별지 제38호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③청구구분 □장해 □유족 장해 (사망) 근로자 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 ⑦사망연월일 ⑧평균임금 원전 ⑨주소 □□□-□□□☎ 청구인 (수급권자) ⑩성명 ⑪주민등록번호 ⑫근로자와의 관계 ※ 청구인이 1인 이 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험미지급보험급여청구서 ( 2Pages ) 〔별지 제48호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 ⑥평균임금 원전 사망한 수급권자 ⑦성명 ⑧주민등록번호 ⑨사망년월일 ⑩근로자와의 관계 ⑪연금증서번호 ⑫사망원인 청구인 ⑬성명 ⑭주민등록번호 ⑮근로자와의 관계 사망한 수급권 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험장해보상청구서 ( 5Pages ) 〔별지 제35호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦채용년월일 년월일 ⑧평균임금 원전 ⑨완치(치유)년월일 년월일 ⑩재해원인 및 발생상황 (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪장해급여수급방법 □일 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험요양비청구서 ( 3Pages ) 산업재해보상보험 요양비청구서 양식입니다. 산업재해보상보험요양비청구서 ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소 ⑦채용연월일 년월일 ⑧재해발생일시 년월일시 ⑨재해원인 및 발생상황 (* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오) ⑩해발생 형태 (해당번호에 ○표) 01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어 서식 > 행정민원서식 | 산재보상보험, 요양비, 지급결정  산업재해보상보험휴업급여청구서 ( 2Pages ) 〔별지 제34호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 휴업급여청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦재해발생일 년월일 ⑧평균임금 원전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 ...~...( )일간 ⑪청구액산출내역 (⑧×⑨ 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험장해·유족특별급여청구서 ( 3Pages ) 〔별지 제45호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해유족특별급여청구서 처리기한 :... ①사업장관리번호 ②사업장명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤부상 또는 사망일 ⑥평균임금 원전 청구인 (근로자 또는 유족) ⑦성명 ⑧주민등록번호 ⑨주소 □□□-□□□ ☎ ⑩(장해유족)급여 수령액 원 ⑪장해등급(장해특별급여청구의 경우) 제 급제 호 위에 기 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험보험급여수령위임장 ( 1Pages ) 갑｣과 ｢을｣은 별지 보험급여 ( )청구서에 기재된 대로 ｢갑｣이 에 표시된 금액의 수령을 ｢을｣에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작성한다는 내용의 위임장 양식입니다. 산업재해보상보험보험급여수령위임장 수급권자(위임자)(갑) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④근로자와의 관계 수령자(수임자)(을) ⑤성명 ⑥주민등록번호 ⑦주소 ⑧수급권자와의 관계 위임수령 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험이송비사전지급청구서 ( 2Pages ) 〔별지 제32호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 이송비사전지급청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업장명 재해 근로자 (청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦채용년월일 년월일 ⑧부상 또는 발병일시 년월일시 청구 내용 ⑨이송구간 에서 까지 ㎞ ⑩이송기간 년월일~년월일( )일간 ⑪승용구분 기차( ㎞) 택시 서식 > 행정민원서식 |  산업재해보상보험간병급여청구서(확인서) ( 2Pages ) 〔별지 제36호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 간병급여청구서(확인서) 장해등급 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤주소 □□□-□□□ ☎ ⑥재해발생일 년월일 ⑦치유일 년월일 ⑧수령희망 계좌번호 간병인 인적사항 ⑨성명 ⑩ 주민등록번호 ⑪직업 ⑫주소 □□□-□□□ ☎ ⑬피재 서식 > 행정민원서식 |  산재보험휴업급여청구서 ( 2Pages ) 〔별지 제32호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 휴업급여청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦재해발생일 년월일 ⑧평균임금 원전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 ...~...( )일간 ⑪청구액산출내역 (⑧× 서식 > 행정민원서식 |  단열공사 ( 3Pages ) 〔별지 제33호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 장해보상청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤재해발생일 년월일 ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦채용년월일 년월일 ⑧평균임금 원전 ⑨완치(치유)년월일 년월일 ⑩재해원인 및 발생상황 (* 별지사용가능) 청구내용 ⑪장해급여수급방법 □일 서식 > 건설서식 |  산재보험요양비청구서 ( 3Pages ) 〔별지 제27호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면) 민원서류 산업재해보상보험 요양비청구서 처리기한 :... ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피재 근로자 (신청인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□-□□□ ☎ ⑦채용연월일 년월일 ⑧재해발생일시 년월일시 ⑨재해원인 및 발생상황 (* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시 서식 > 행정민원서식 | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10