지급신청서 (사망일시금 / 미지급보상금) 작성 서식입니다.
국가유공자 등 예우 및 지원에관한 법률 시행령 제28조
제2항 및 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
< 세부 내역 >
1. 보상금을 지급받던자
2. 신청인
2-1. 보상을 지급받던자와의 관계
2-2. 미지급 보상금의 기간 등 포함
년 월분 보수지급결과 정산내역서
1. 봉급 공제액 불입내역
0. 공제총액:원
0. 교육청 공제액 :원
0. 학교 불입액 :원
구분
공제액
불입기관
공제불입차액
비고
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
원
합계
원
원