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| 심사청구서
처리기간
50일
청구인
(대리인)
①성명
(상호)
△△△(공인노무사 △△△사무소)
②주민등록번호
③근로자
와의 관계
대리인
-
④주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
결정을 받은자
⑤성명
□□□
⑥주민등록번호
-
⑦주소
□□□-□□□☎
○○시○○구○○동
근로자
⑧성명
☆☆☆
⑨주민등록번호
-
⑩사업장명
역삼한일아파트관리사무소
⑪사업장소재지
○○시○○구 |
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| 〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
휴업급여청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤직종
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦재해발생일
년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧× |
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| 〔별지 제1호서식〕
※굵은선안은신고인이기입하지않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 대리인 신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신고구분
□선임 □해임
신고인
(보험
가입자)
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
□□□-□□□
☎
사업
⑦명칭
☎
⑧소재지
□□□-□□□
대리인
(선임)
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪주소
□□□-□□□
⑫ 대리인 인 |
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| 〔별지 제9호서식]
민원서류
산업재해보상보험 동종사업일괄적용사업개시 신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
신고인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥명칭
☎
⑦소재지
□□□-□□□
⑧일괄적용
승인일
⑨일괄적용승인
지역본부 및 지사
사업개시내역 (단위 :원)
⑩공사명 또는
사업명
⑪총공사금액
(재료시가
환산액 |
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| 〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험관계소멸신고․신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②구분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭
⑦소재지
□□□-□□□
☎
⑧사업의종류
⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공사명
⑪소재지
□□□-□□□
☎
⑫착공일
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| 민원서류
산업 재해 보상 보험 동종사업일괄적용 해지승인신청서
처리기한 :
...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인 (보험 가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭
⑦소재지
□□□-□□□
☎
일괄적용해지사항
⑧사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
⑨승인 년월일
년월일
⑩해 |
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| [별지 제3호서식]
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
동종사업일괄적용성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
전화)
사업
⑥명칭
⑦건설
면허
종류
번호
⑧소재지
□□□-□□□
전화)
⑨사업자 등록번호
⑩법인등록번호
⑪사업의기간
일괄적용성립신고사항
건설 |
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| 정보자원,정보서비스로인한 이익
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목 차
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| 〔별지 제44호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
폐질상태신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
피재 근로자 (신청인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
⑥재해발생일
년월일
⑦현폐질등급
제급호
⑧적용일
년월일
상병상태
⑨상병명
(뒷면사용)
⑩상병경과(6하원칙에 의하여 기재하되, 복잡한 경우 뒷면 사용)
위에 기재한 |
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| 〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일 |
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| 〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
이송비사전지급청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업장명
재해
근로자
(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
□□□
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧부상 또는 발병일시
년월일시
청구
내용
⑨이송구간
에서 까지 ㎞
⑩이송기간
년월일~년월일( )일간
⑪승용구분
기차( ㎞) 택시 |
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| 〔별지 제5호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험가입신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업(장)
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품: )
코드
⑩사업자 등록번호
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| 〔별지 제2호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해 보상보험 보험관계 성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명(연인원 :명)
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품 :)
코드
⑩사업자 등록번호
⑪법인등록번호 |
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| 민원서류
산업재해보상보험 동종사업일괄적용승인신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신청인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥명칭
⑦건설면허
종류
번호
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업자등록번호
⑩법인등록번호
일괄적용승인신청사항
건설
공사
⑪사업의종류
□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사
□ 철도 |
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| 〔별지 제5호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.
(앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험가입신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업(장)
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시: 명
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품 :)
코드
⑩사업자 등록번호
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