〔별지 제9호서식]
민원서류
산업재해보상보험 동종사업일괄적용사업개시 신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
신고인
(보험
가입자)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥명칭
☎
⑦소재지
□□□-□□□
⑧일괄적용
승인일
⑨일괄적용승인
지역본부 및 지사
사업개시내역 (단위 :원)
⑩공사명 또는
사업명
⑪총공사금액
(재료시가
환산액 포함)
⑫공사기간
⑬사업의 종류
⑭소재지
⑮발주자
성명
주소
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
신고일 20 년월일
신고인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
1일
입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡) |
2007.12.13
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