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| 의료기기 허가증등 재교부 신청서 서식입니다.
1. 신청인
성명, 주소, 주민번호
2. 제조소(영업소)
영업소명, 업허가 또는 신고번호, 소재지
3. 영업의 구분
4. 재교부받고자하는 사항
5. 신청사유
의료기기법시행규칙 제38조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 허가증․신고증의
재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장
지방식품의약품안.. |
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| 유전자재조합식품 안전성평가 심사결과 통보서 기재사항 변경신청서 서식입니다.
1. 신청자
회사명, 사업자번호, 주소 등
2. 개발사
개발사명, 주소
3, 구분
4. 제품종류
5. 부여된 특성
6. 변경내용
7. 변경항목
8. 통보서내용
9. 변경하고자하는내용
10. 사유
안전성 평가 심사 완료된 유전자재조합식품과 관련하여 상기와 같이 변경 신고합니다.
년월일
신청.. |
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| 위해요소중점관리기준(HACCP) 적용업소 지정사항 변경신청서 서식입니다.
1. 신청인
2. 주민번호
3. 지정번호
4. 변경사항
5. 구분
6. 소재지(행정구역상 지, 번의 변경은 제외)
7. 중요관리점(식품의 위해를 방지하거나 제거하여 안전성을 확보할 수 있는 단계 또는 공정)
식품위생법시행규칙 제43조의4 및 동법시행규칙 제43조의3의 규정에 따라 위와 같이 지정사항의 변경신청을.. |
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| [별지 제20호 서식]
의약품 재심사신청서
처리기간
180일
신청인
제조(영업)소의 명칭
전화번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사제품명
허가번호
허가연월일
원료약품 및그 분량
성상
약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를
받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장 .. |
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〔별지 제52호서식〕
(앞면)
국가검정신청서
처리기간
식품의약품안전청
고시에 의함
제조소
또는
영업소
명칭
전화번호
소재지
제품명
포장단위
제조번호
제조연월일
검정신청수량
약사법 제45조 및 동법시행규칙 제63조의 규정에 따라 위와 같이 국가검정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
구비서류
수수료
1. 자가시험성적서 1부
식품의약품안전청
고.. |
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| [별지 제15호서식〕
건강기능식품품목제조신고서
처리기간
7일
신고인
①성명
② 주민등록번호
-
③주소
영업소
④영업소명
⑤소재지
⑥ 제품의 품목류 또는 인정번호
⑦영업허가번호
⑧제품명
⑨유통기간
제조일부터 일(년, 월)
⑩ 원료 또는 성분의
함량
(별첨)
⑪ 섭취량 및 섭취방법
⑫ 섭취시 주의사항
⑬ 포장방법 및 포장단위
⑭ 제형, 성상 또는 형태
⑮ 주된 기.. |
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| [별지제12호의7서식]
(앞쪽) 시민식품감사인 위촉해촉보고서
처리기간
즉시
보고인
①성명
② 주민등록번호
-
③주소
(전화: )
④업소명
⑤ 영업허가(신고)번호
제호
⑥소재지
⑦시
민
식
품
감
사
인위
촉
성명
주민등록번호
현근무처
연락처
일자
해
촉
성명
주민등록번호
현근무처
해촉사유
일자
「식품위생법」 제20조의3제5항 및 동법시행규칙 제19조의4의 규정에 의하여 시민식품감.. |
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| (별지 제1호서식) (앞쪽)
부적합 수입식품등의 식용외 다른 용도로의 전환 신청서
수입신고인
수입신고 접수번호
부적합
처분일
제품명
대표자
부적합 수량
업소명
검사기관
업소
소재지
전화번호
팩스번호
수요자
(계약자)
대표자
업소명
업소
소재지
전화번호
계약수량
팩스번호
업종
전환용도
수입식품등검사지침 제11조의2항 규정에 따라 위와같이 부적합 수입식품등의 식용외 다른 .. |
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| [별지 제12호의2서식]
식품위생검사기관지정신청서
처리기간
10일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④검사기관 명칭
⑤소재지
(전화 :)
⑥검사대상식품등 및
검사의 범위
식품위생법 제18조 및 동법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 식품위생 검사기관의 지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
1. 검사실 평면도 1부
2. .. |
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| 방사선 관련 검사기관의 검사.측정기관 휴업/폐업 신고서 서식입니다.
1. 기관명
2. 사업자번호
3. 대표자
4. 주민번호
5. 주소
6. 전화번호
7. 사업소재지
8. 휴.폐지 사유
9. 휴지의 경우 그 기간
상기 사유로 인하여 진단방사선안전관리규정 제12조 규정에 의거 검사․측정기관의 휴업/폐업을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| [별지 제31호서식]
(앞쪽)
마약류 □수입 □수출 □제조
한외마약 □제조
품목허가신청서
처리기간
1. 안전성유효성심사 불필요품목 : 25일
2. 안전성유효성심사 필요품목 : 70일
3. 공정서에 실려있는 품목 : 10일
신청인
대표자
주민등록번호
업허가번호
업소명
소재지
허가종별
마약향정신성의약품한외마약
제품명
원료약품및그분량
성상
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의 주의사항
포장.. |
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| [별지 제13호서식] <개정 2003.8.18> (앞쪽)
식품( )영업 허가신청서
처리기간
뒤쪽참조
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④명칭 (상호)
⑤영업의 종류
⑥소재지
(전화 :)
⑦영업장면적
식품위생법 제22조 및 동법시행규칙 제22조의 규정에 따라 위와 같이 영업허가를 신청합니다
년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
시 장군 수구 청장 귀하
수입인지 또는 수입증지
수수료.. |
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| 국가검정 의약품 시험항목 생략신청서 서식입니다.
1. 제조(수입) 업소명
2. 제조(수입) 업소 소재지
3. 대표자
4. 제품명
5. 제조(수입)품목 허가번호
6. 제조번호
7. 제조일자
8. 국검번호
9. 합격판정일자
10. 생략시험항목
식품의약품안전청 고시에 의하여 위와 같이 국가검정의약품 시험항목 생략 신청서를 제출합니다.
년월일
신청자 (인 또는 서명)
식품.. |
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| 조직은행 설립허가 신청서 서식입니다.
1. 조직은행의 명칭
2. 사업자등록번호
3. 주소
4. 대표자(신청인)
5. 조직은행의 장
6. 조직은행 유형
7. 업무구분
8. 조직 취급품목
인체조직안전및관리등에관한법률 제13조제1항 및 동법시행규칙 제6조제1항의 규정에 의하여 조직은행의 설립 허가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| [별지 제4호서식] (1쪽)
식품등의 수입신고서
처리
기한
서류검사 2일, 관능검사 3일
무작위표본검사 5일, 정밀검사 10일(단,가온보존시험대상식품은 14일)
①신고구분
A: 본신고 B: 사전신고
③접수번호
②신고제품구분
1: 농임축수산물 2: 가공식품
3: 식품첨가물 4.: 기구 또는 용기포장
④접수일자
년월일
⑤신
고
인
사업자등록번호
대표자
성명
상
주민등록번호
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