[별지제12호의7서식]
(앞쪽) 시민식품감사인 위촉해촉보고서
처리기간
즉시
보고인
①성명
② 주민등록번호
-
③주소
(전화: )
④업소명
⑤ 영업허가(신고)번호
제호
⑥소재지
⑦시
민
식
품
감
사
인위
촉
성명
주민등록번호
현근무처
연락처
일자
해
촉
성명
주민등록번호
현근무처
해촉사유
일자
「식품위생법」 제20조의3제5항 및 동법시행규칙 제19조의4의 규정에 의하여 시민식품감사인 위촉(해촉)을 보고합니다.
년월일
보고인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
귀하
시장군수구청장
※ 구비서류
시민식품감사인 지정통보 공문사본 1부(위촉하는 경우에 한함)
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.05
2페이지
