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| [별지 제25호서식]
수탁번호 제호
기탁금수탁증
1. 기탁자
성명
주소
2. 기탁물의 표시
현금
금원()
기탁물
가액
금원 (상당)
내역
「정치자금법」 제22조 및 「정치자금사무관리 규칙」 제27조제1항의 규정에 의하여 기탁한 위의 기탁금을 수탁합니다.
년월일
○○선거관리위원회 [인]
주: 기탁물이 유가증권 그 밖의 물건일 때에는 기탁물의 내역란에는 유가증권은 종별·.. |
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| 검측체크리스트
공종 Code No.
검측일자
년월일
공종
철근공사
부위별
세부공종
자재
위치
검사항목
검사기준
(시방)
검사결과
조치사항
YES
NO
1. 규격품, 규격상당품, 메이커의 지정유무, 고장력이 형철근의 규격식별, 재료시험의 필요여부에 대해 확인하였는가
2. KS마크 또는 시험성적증명서에 의한 KS 규격 제품인가를 확인하였는가
3. 철근의 종별, 지름, 길이별 검수는 하였는가
4. 재생봉강의.. |
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[별지 제16호서식〕
(앞쪽)
무선국허가승계(
⃞ 인가신청
⃞신고
)서
처리기간
승계인가 5일
신청(신고)인
(피승계인)
성명
(상호 또는 대표자명)
주민등록번호
(사업자등록번호)
주소
(본점 또는 주된 사무소)
(-)
(담당자 : 전화 : 팩스 :
E-mail: )
승계인
성명
(상호 또는 대표자명)
주민등록번호
(사업자등록번호)
주소
(본점 또는 주된 사무소)
(-)
(담당자 : 전화 : 팩스 :
E-mail :)
승계하.. |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 치료비청구서 -
치료비청구서
━━━
처리기간
15일
사상자
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥상해년월일
⑦청구액
원
구분
⑧종별
청구액내용
⑨치료비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑩입원비
.. .부터
.. .까지 일간 원
⑪합계
원
년월일
청구인 인
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 주치의 진단서 또는 소견서 1통
2. 치료비청 |
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| [별지 제3호 서식]
마약취급자면허증(허가증)재교부신청서
처리기간
1일
취급자 성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소 명칭
면허종별
사무소소재지
재교부 사유
마약법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 관계증빙서류를 첨부하여 면허증, 허가증의 재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류
1. 면허증 또는 허가증(훼.. |
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| [별지 제49호서식] <개정 99. 4. 30> <제51조제1항>(앞면)
제호
임시운전증명서
이 증명서는 도로교통법 제76조의 규정에 의거 휴효 기간중 운전면허증과 같은 효력이 있음을 증명합니다.
유효기간 :
년월일
지방경찰청장 인
2106-121일(1) 81㎜×55㎜
85. 1. 28 승인 (신문용지 120g/㎡)
(뒤면)
사진
①성명
②주민등록번호
③주소
④면허종별
및번호
⑤유효기간
년월일
계 일간
년월일
⑥발급사유
재교.. |
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| 증제호
공사도급
공사기성고
기술용역
공사준공
실적증명원
주소:
상호: 사업자등록번호 :
대표자:주민등록번호:
내역:용도:통수:
관련
번호
공사명
공사
종별
금액
계약
년월일
착공
년월일
준공
년월일
기성금액
수령
금액
수령
년월일
위 실적이 있음을 증명해 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 :
대구광역시교육감 귀하
위 실적이 있음을 증명합니다.
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| [별지 제3호 서식]
마약취급자면허증(허가증)재교부신청서
처리기간
1일
취급자 성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소 명칭
면허종별
사무소소재지
재교부 사유
마약법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 관계증빙서류를 첨부하여 면허증, 허가증의 재교부를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
귀하
구비서류
1. 면허증 또는 허가증(훼.. |
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의무경찰응시원서
나는 200 년도 제차 의무경찰 모집시험에 응시하고자 원서를 제출합니다.
200 ...
지원자 인 보호자 인
계
인
의무경찰응시표
응시지구
응시번호
①주소
사진부착
(반명함판)
② 우편번호
□□□
자택전화번호:
③성명
(한글) (한자)
④
주민등록
번호
∼
(만세)
⑤ 혈액형
⑥
호주와
의관계
의
⑦직업
(보호자)
(본인)
⑧학력
년월일 학교 과년 (졸업,재학)
⑨경력
년월일∼년월일.. |
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| [별지 제19호서식]
결
재
파트장
팀장
지사장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오
처
리
조회필
입력필
확인필
반납금납부신청서
처리기한
즉시
신
청
인
성명
주민등록번호
-
전화번호
주소
우편번호 □□□-□□□
*부호
재취득일자
년월일
가입종별
□ 사업장가입자
□ 지역가입자
□ 임의가입자
□ 임의계속가입자
반납금 납부방법
□ 일시납부 □ 분할납부 (회)
수수료
국민연금법 제68조제1.. |
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| [별지 제12호 서식]
의료기관 개설
□신고서
□신고사항
변경신고서
※ 아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, 는 ∨표를 합니다.
①의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
입원실
실
의료인
명
개설예정일
년월일
②개설자
성명 (대표자)
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
③
관리
의사
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
④
변.. |
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| [별지 제12호 서식]
의료기관 개설
□신고서
□신고사항
변경신고서
※ 아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, 는 ∨표를 합니다.
①의료기관
명칭
종별
소재지
진료과목
입원실
실
의료인
명
개설예정일
년월일
②개설자
성명 (대표자)
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
③
관리
의사
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
제호
④
변.. |
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| [별지 제1-1호 서식]
소규모 제분업 신고서
처리기간
10 일
신고인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
설치
업소
설치장소
업체명
업종
건물
건물구조
건물용도
면적(㎡)
비고
가공
능력
(1일시
간기준)
품목
구분
제분(M/T)
()
()
()
()
비고
제품
원료
동력및
기계시
설내역
시설명
종별
형식
규격
대수
마력
기타부대시설
준공년월.. |
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| [별지 제2호 서식]
마약취급자면허등록사항변경신청서
처리기간
1일
취급자성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소명칭
면허종별
사무소소재지
변경
내용
변경전
변경후
변경사유
변경년월일
마약법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 면허등록사항의 변경을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시장 귀하
구비서류
1. 면허.. |
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| [별지 제2호 서식]
마약취급자면허등록사항변경신청서
처리기간
1일
취급자성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소명칭
면허종별
사무소소재지
변경
내용
변경전
변경후
변경사유
변경년월일
마약법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 면허등록사항의 변경을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시장 귀하
구비서류
1. 면허.. |
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