약사법시행규칙 제38조제6항(제43조제1항)의 규정에 의하여 도매업무관리자·제조(수입) 관리자를 신고할 때 쓰는 양식입니다.
도매업무관리자, 제조 (수입) 관리자 신고서
업종
제조 (영업)소의 명칭
제조 (영업)소의 소재지
제조 (영업)소의 소재지
:
도매업무관리자 또는 제조(수입)관리자
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
귀하
시·도지 사
[별지 제5호 서식]
1종화학물질 제조폐지신고서
처리기간
10일
신
① 상호(명칭)
청
② 성명(대표자)
③ 주민등록번호
인
④주소
⑤ 전화번호
⑥ 제조허가번호
⑦물질명칭
⑧ CAS No.
⑨폐지수량
⑩ 제조소재지
⑪ 제조폐지일
⑫ 제조폐지사유
화학무기의금지를위한특정화학물질의제조수출입규제등에관한법률 제9조제1항 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 1종화학물질 제조를 폐지하고자 신고서를