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| [별지 제34호서식]
(앞쪽)
우수건강기능식품제조기준(GMP)적용업소지정신청서
처리기간
60일
신청인
①영업허가번호
제호
②영업허가 연월일
③영업소명
④전화번호
⑤소재지
본사
공장
(사업장)
⑥대표자의 성명
⑦주민등록번호
⑧GMP팀장
⑨주민등록번호
⑩GMP적용제품명
(유형)
.... |
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| [별지 제61호서식] <개정 2002.1.12>
□제조
의약품등
□수입
품목허가사항변경허가신청서
처리기간
가. 공정서품목 : 10일
나. 고시품목 또는 기허가품목 : 20일
다. 안전성유효성에 대한 별도의 심사를 요하는 경우 : 가항 또는 나항 처리일에 45일 추가
신청인
제조(영업)소의 명칭
전화번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
변경신청제품명
변경내용
항목
허가받은사항
변경허가신청.. |
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| [별지 제8호서식]
(앞쪽)
(□ 제조, □ 정비)확인서재교부신청서
신청인
①성명
② 주민등록번호
③주소
(전화 :)
④상호
선박 또는 선박용물건
⑤품명
⑥형식
확인서
⑦확인서 번호
⑧교부일자
⑨신청사유
선박또는선박용물건의우수사업장인정등에관한규칙 제10조의 규정에
의하여 확인서를 재교부 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
뒷쪽 참조
53337-40911민
'98. 5.14.. |
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[별지 제1호서식] (앞쪽)
□제조
고압가스 □ 저장소설치 허가신청서
□판매
처리기간
5일
신
청
인
①상호
②성명(대표자)
③주민등록번호
④사무소소재지
(전화 :)
⑤사업소소재지
⑥고압가스의종류
고압가스안전관리법 제4조제1항 및 제3항의 규정에 의하여 고압가스의 제조(저장소설치판매)허가를 받고자 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
수수료
※ 구비서류
뒤쪽 참.. |
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| [별지 제4호서식]
(앞쪽)
우수(□ 제조, □ 정비)사업장인정서재교부신청서
신청인
①상호
② 사업자등록번호
③대표자
④ 주민등록번호
⑤주소
(전화 :)
우수사업장인정서
⑥ 인정서 번호
⑦인정일자
년월일
⑧신청사유
선박또는선박용물건의우수사업장인정등에관한규칙 제6조의 규정에 의하여 우수(□ 제조, □ 정비)사업장인정서를 재교부 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
해양수산부 |
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| [별지 제31호서식]
(앞쪽)
마약류 □수입 □수출 □제조
한외마약 □제조
품목허가신청서
처리기간
1. 안전성유효성심사 불필요품목 : 25일
2. 안전성유효성심사 필요품목 : 70일
3. 공정서에 실려있는 품목 : 10일
신청인
대표자
주민등록번호
업허가번호
업소명
소재지
허가종별
마약향정신성의약품한외마약
제품명
원료약품및그분량
성상
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의 주의사항
포장.. |
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| [별지 제19호서식〕 삭제<99823>
〔별지 제19호서식〕
(앞쪽)
□제조
농약 품목변경등록신청서
□수입
처리기간
3개월
신청인
①법인명
②대표자
성명
③주민등록
번호
④주소
⑤업종
⑥영업
등록번호
⑦품목명
⑧품목
등록번호
⑨품목
등록일
변경등록사항
⑩항목
⑪변경전
⑫변경후
농약관리법 제13조제1항 및 동법시행규칙 제17조제1항의 규정에
의하여 농약제조(수입)품목의 변경등록을 신.. |
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| [별지 제2호 서식]
(앞면)
고압가스
□제조
□저장소설치
□판매
변경허가신청서
처리기간
5일
신청인
①상호 (명칭)
②성명 (대표자)
③주민등록번호
④사무소소재지
(전화： )
⑤변경사유
변경내용
구분
변경전
변경후
⑥사업소위치
⑦고압가스종류및압력
⑧저장처리설비의위치
⑨처리설비의교체설비
저장처리설비의능력
고압가스안전관리법 제4조 제1항 및 제3항의 규정.. |
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| 〔별지 제24호서식〕
2102618711 민 210㎜×297㎜
’99. 3. 23. 개정승인 신문용지 54g/㎡
화약류제조(관리)보안책임자면허갱신신청서
처리기간
10일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 )
면허증
④등록번호
⑤종목 및 등급
⑦발급연월일
⑧발급관청
총포·도검·화약류등단속법 제28조 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인.. |
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| [별지제1호서식] (앞쪽)
의약품제조시설의 식품제조․가공시설 지정 신청서
처리기간
15일
신
청인
업소명
(전화 :)
소재지
□ 이용하고자 하는 의약품제조 시설
제조업허가번호
허가일자
제조품목
연도
제품명
주성분
제형
용도
□ 제조․가공하고자 하는 식품
제품명
식품의 유형
주원료 또는 성분
성상
기타
의약품제조시설의식품제조․가공시설이용기준 제4조의 규정에 의하여 이용시설 지정을 신청합.. |
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| 〔별지 제40호 서식〕
멸종위기에 처한 야생동식물
□ 제조
□ 수입 허가신청서
□ 반입
처리기간
10일
신청인
①성명
② 상호(명칭)
전화번호
③소재지
(전화: )
품목
④보통명(제품명)
⑤학명
⑥수량(제품의수량)
⑦원산지
용도 (사용계획)
⑧
약사법 제34조의2 및 동법시행규칙 제47조제1항의 규정에 의하여
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
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| [별지 제1호서식]
희귀의약품지정신청서
신청인
제조(영업)소의명칭
성명
제조(영업)소의소재지
제제명
(주성분명, 함량 및 제형)
대상질환
제품명
제조원
첨부서류
첨부여부
(○,×)
1. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제3조 제1호)
2. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제3조 제2호)
3. 희귀의약품 지정추천서 대체 자료(동 규정 제3조 제2호 단서)
“희귀의약품지정에관한규정” 제3.. |
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| 의약품 재심사 신청서 서식입니다.
1. 신청인
제조(영업)소의 명칭, 제조(영업)소의 소재지, 전화번호
2. 제조원
제조업소명, 제조국, 소재지
3. 심사제품명
4. 허가번호
5. 허가연월일
6. 원료약품 및그 분량
7. 성상
약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장.. |
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| 1. 신고인
성명, 주소, 주민번호
2. 영업소
업소명, 지정번호, 소재지
3. 변경사항
4. 구분
5. 지정업소 소재지
6. 제조시설중 작업장, 건강기능식품취급시설 또는 품질관리실
7. 변경사유
건강기능식품에관한법률시행규칙 제26조제3항의 규정에 따라 위와 같이 지정사항의
변경신고를 합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| 〔별지 제24호의2서식〕
(앞면)
2102627311민 190㎜×268㎜
’90. 3. 10. 승인 (신문용지 54g/㎡)
화약류제조(관리)보안책임자면허갱신연기신청서
처리기간
즉시
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화: )
면허증
④발급번호
⑤종류 및 등급
⑥발급년월일
⑦면허관청
연기내용
⑧연기사유
재해
질병
그 밖의
부득이한 사유
기타
⑨연기기간
년월일∼년월일
총포·도검·화약.. |
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