[별지제65호서식]
□ 제조관리자
□ 수입관리자 폐지 신고서
□ 도매업무관리자
처리기간
4일
신고인
명칭
전화번호
소재지
□제조관리자
□수입관리자
□도매업무관리자
성명
면허번호
주민등록번호
면허또는자격의종류
폐지연월일
폐지사유
약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 제조
(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)..
[별지 제10호서식]
(앞쪽)
가정폭력관련 (□상담소 □보호시설□교육훈련시설)
(□폐지 □휴지 □운영재개)신고서
처리기간
6일
신고인
성명
(대표자)
주민등록번호
(법인등록번호)
법인명
주소
(전화: )
시설의 명칭
소재지
시설장성명
폐지 또는 운영재개 연월일
휴지기간
부터 까지
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