| 면책신청서 
 신청인(파산자) △△△
 ○○시○○구○○동○
 본적:○○시○○구○○동○
 연락 가능한 전화(팩스 또는 호출) 번호:
 
 신청취지
 
 파산자를 면책한다.
 라는 결정을 구합니다.
 
 신청이유
 
 신청인은 귀원 98하○○호 파산사건에서 20○○.○.○. 00 : 00 파산선고 및 동시폐지결정을 받고, 면책 결정을 받기 위하여 이 사건 신청에 이르렀습니다.
 
 첨부서류
 
 1. 채권자 명부
 
 주:1. 면책신청서에는 500원의 인지를 첨부한다.
 2. 송달료는 채권자마다 3회분을 납부하여야 한다.(우표금액 총2,260×채권자수×3)
 3. 동시폐지된 경우에는 면책절차비용은 예납하지 아니한다.
 
 년월일
 
 신청인 △△△(인)
 
 ○○지방법원 귀중
 
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