[별지 제21호서식]
업무상상병에관한중대과실인정신청서
처리기간
30 일
신청인
사업장명
사업의
종류
대표자성명
근로자수
소재지
(전화 :)
대상
근로자
⑥성명
⑦주민등
록번호
⑧근로
형태
⑨취업
장소
⑩종사
업무
⑪입사일
년월일
상병
상황
⑫상병명
⑬상병발생일
⑭상병부위
⑮상병상태
년월일
근로자의 중대과실(구체적으로 기재하시기 바랍니다)
근로기준법 제84조 및 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 업무상 상병에 관한 중대과실 인정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
지방노동위원회 위원장 귀하
구비서류 : 근로자의 중대한 과실을 입증하는 자료
수수료
없음
3232208311민 210㎜×297㎜
97. 3.25. 승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.27
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