| 공탁서(영업보증) (제1-3호 서식)
 처리인
 접수
 조사
 수리
 원표작성
 납입
 출납부정리
 
 년월일(인)
 
 년월일(인)
 
 OO민사지방법원 지원
 공탁공무원 귀하
 년금
 제호
 년월일 신청
 법령
 조항
 상품권법 제14조 4항
 공탁금액
 
 공탁자
 성명
 
 주소
 
 공탁 금액
 금원정( 원)
 공탁원인사실
 
 공탁금총액이 상품권미상환금액에 미달하여 경기도지사(또는 서울특별시장)의그 부족액 추가공탁명령에 따른 보증공탁.
 
 비고
 
 관공서의 명칭과 건명
 
 위와 같이 공탁합니다. 주소
 공탁자 성명 (인) 대리인 성명 (인)
 위 공탁을 수리합니다.
 공탁금을 년월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다.
 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다.
 년월일
 법원 공탁공무원 (인)
 (영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다.
 년월일
 공탁물 보관자 (인)
 
 
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