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        | 건강기능식품수입업, 판매업용으로 사용되는 영업신고사항 변경신고서 서식입니다. |  
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        | 1. 신고인 
 성명, 영업소명, 소재지, 주민번호
 
 2. 변경사항
 
 3. 법인대표자의 성명
 
 4. 영업소의 명칭(상호)
 
 5. 영업소의 소재지
 
 6. 보관시설의 소재지
 
 7. 건강기능식품을 위탁생산하는 제조업소의 명칭 또는 상호
 
 8. 변경사유
 
 건강기능식품에관한법률 제6조 및 동법시행규칙 제6조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
 
 년월일
 신고인 (서명 또는 인)
 
 
 지방식품의약품안전청장
 시장․군수․구청장
 
 귀하
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