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상급병실사용신청서
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상급병실사용신청서
등록번호:
환자성명:
병실: 호실 ( 인실)
상급병실차액: (원/1일당)
위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며 상급병실차액은 본인이 전액 부담하겠습니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(환자와의 관계: )
OO병원
상급병실사용신청서
등록번호:
환자성명:
병실: 호실 ( 인실)
상급병실차액: (원/1일당)
위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며 상급병실차액은 본인이 전액 부담하겠습니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(환자와의 관계: )
OO병원
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등록번호:
환자성명:
병실: 호실 ( 인실)
상급병실차액: (원/1일당)
위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며 상급병실차액은 본인이 전액 부담하겠습니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(환자와의 관계: )
OO병원
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등록번호:
환자성명:
병실: 호실 ( 인실)
상급병실차액: (원/1일당)
위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며 상급병실차액은 본인이 전액 부담하겠습니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(환자와의 관계: )
OO병원
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2007.11.26
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