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해외파견자산재보험관계변경신고서
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[별지 제55호서식] (앞면)
해외파견자 산재보험관계 변경신고서
처리기간
5일
①해외사업장사업장관리번호
②국내사업장사업장관리번호
신청인
(사업주)
③상호또는법인명칭
④소재지
□□□-□□□
(전화; )
⑤대표자
해외파견(예정)자 보험관계 변경사항
⑥
연번
⑦성명
⑨파견국가
⑪파견사업장 주소
⑫파견(예정)기간
⑭ 업무내용
⑮ 임금지급 방법
⑧주민등록번호
⑩파견사업장명
⑬출국일
월평균 (예상)급여액
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제42조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
신청일년월일
신청인(사업주) (서명 또는 날인)
□ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음
해외파견(예정)자 보험관계 변경사항이 많은 경우 뒷면에 계속 기재하시기 바랍니다.
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수일자
...
※처리
선람
※결재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
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2007.11.26
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