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해외파견자산재보험가입신청서
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[별지제53호서식] (제1쪽 앞면)
해외파견자 산재보험가입신청서
처리기간
5일
①국내사업장 사업장관리번호
신청인
(사업주)
②상호또는법인명칭
③소재지
□□□-□□□
(전화: )
④대표자
산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항
⑤
연번
⑥성명
⑧파견국가
⑩파견사업장 주소
⑪파견(예정)기간
⑬ 업무내용
⑭ 임금지급 방법
⑦주민등록번호
⑨파견사업장명
⑫출국일
⑮월평균 (예상)급여액
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제47조제2항 및 동법 시행규칙 제42조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
신청일년월일
신청인(사업주) (서명 또는 날인)
□ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음
해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다.
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
해외사업장관리번호
해외사업장보험관계성립일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한
...
☞ 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
3페이지
