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산업재해근로자생활정착금대부신청서
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산업재해근로자 생활정착금 대부신청서
신청회수
□ 처음 □ 2회 이상 (최근신청일자 19 ..)
산재근로자와 관계
□ 본인 □ 기타 ()
신청인명
주민등록번호
-
연락처
자택)□□□-□□□☎()-
기타)□□□-□□□☎()-
대부종류
□ 담보
□ 신용
자금용도
□ 사업 □ 주택
□ 생업자금
신청금액
만원
거래희망지점
농협중앙회 지점(지부)
대부받은 회수
()회
대부받은 금액
만원
대부받은날짜
...
상환한 날짜
...
구비서류
(각 1부)
공통
□ 주민등록등본 □재산세(미)과세 증명서
유족
□ 호적(제적)등본
권리위임자
□ 인감증명서 (권리위임용)
기타(해당자)
□ 훈련확인서
위와 같이 산업재해근로자 생활정착금 대부대상자로 선발되고자 신청합니다.
년월일
신청인 : (인)
근로복지공단 이사장 귀하
산업재해근로자확인서
산재근로자명
주민등록번호
사업장명
상병명
평균임금
재해 발생일
재해판정일
재해판정지사
보험급여수급유족
재해 정도
□ 사망 □ 장해등급( 급호) □ 상병보상 급
위에 기재한 사항이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
근로복지공단 지역본부(지사)장 (직인)
※ 반드시 뒷면 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
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2007.11.26
2페이지
