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진폐1차,진폐정밀건강진단기관지정신청서
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[별지 제10호서식] (앞쪽)
처리기간
□ 진폐 1차
건강진단기관지정신청서
21일
□ 진폐정밀
신청인
①의료기관명
(전화 :)
②소재지
③대표자
④주민등록번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제14조제1항의
규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류
1. 별표 2의 규정에 의한 시설 및 장비명세서 1부
수수료
없음
2. 별표 2의 인력기준에 해당하는 자의 자격 및 채용을 증명하는 서류 1부
32321-02911민
210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
2페이지
