[별지 제24호의3서식] (앞쪽)
이송료지급신청서
처리기간
7일
진폐
근로자
①성명
②주민등록번호
③주소
④정밀진단기관
⑤정밀진단기간
(일)
이송료
내역
⑥숙식비
원
⑦여비
원
⑧기타
원
⑨신청
금액
원
⑩ 지급받고자 하는 은행 및 계좌번호
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제27조제3항의
규정에 의하여 위와 같이 이송료의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(전화 :)
귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
32321--07511민
210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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