상급병실사용확인서
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상급병실사용확인서
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2007.11.26
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상급병실사용확인서
상급병실사용확인서

발급번호 :
환자명

주민등록번호

주소

진료과

등록번호

내용
입원기간
병실 등급
실료차액(납입액)
년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

년월일-년월일( 일간)

합계
一金: 원정(￦원)
상기와 같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함.

년월일

발급부서 :○○과
작성자:

○○○ 병원장

○○○병원
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