실연사실확인서
제호
실연자
(법인)
□ 단독 실연인 경우 :
□ 공동 실연인 경우
대표자:
공동실연자 :
실연이 행하여진 날
실연장소
□내용
상기 기재와 같이 실연한 사실을 확인합니다.
확인자
1. 확인일: (200 년월일)
성명
(서명 또는 인)
전화번호
주민등록번호
주소
2. 확인일: (200 년월일)
성명
(서명 또는 인)
전화번호
주민등록번호
주소
3. 확인일: (200 년월일)
성명
(서명 또는 인)
전화번호
주민등록번호
주소
※① □는 해당란에 표시함.
② 신청인 또는 등록 권리자 본인은 확인자가 될수 없음.
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2007.11.23
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