희귀·난치성질환자 등록신청서
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희귀·난치성질환자 등록신청서
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2007.11.23
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희귀·난치성 질환자 등록신청서

질환명

이용의료기관
기관명(주치의: )

세대주(보호자)
성명
주민등록번호
관계(전화번호)

급여계좌
금융기관명
예금주
계좌번호

환자가구소득
월평균 소득
재산/
건축물
토지
자동차
임차보증금
금융재산

위와 같이 희귀·난치성 질환자 등록을 신청합니다.
...
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