| 1. 처리인 
 접수, 조사, 수리, 원표작성, 납입, 출납부정리, 통지서발송
 
 2. 공탁번호
 
 3. 법령조항
 
 4. 공탁자
 
 성명, 주소
 
 5. 피공탁자
 
 성명, 주소
 
 6. 공탁금액
 
 7. 공탁원인사실
 
 위와 같이 공탁합니다.
 공탁자 성명 ○○지방법원주소
 집달관 ○○○ (인)대리인 성명 (인)
 
 
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 위 공탁을 수리합니다.
 공탁금을 ○년 ○월 ○일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다.
 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다.
 
 20○○년 ○월 ○일
 ○○법원 공탁공무원 ○○○ (인)
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