| 대채집행비용전급결정신청 
 채권자○○○
 ○시 ○구 ○동 ○번지
 
 채무자○○○
 ○시 ○구 ○동 ○번지
 
 1. 위 당사자간 귀원 9○년○○호 건물수거토지명도청구사건의 집행력 있는 정본에 기하여, 채무자는 채권자에 대해서, 별지 목록 기재의 건물을 수거하여, 그 대지 ○○평방미터를 명도할 의무가 있는 바, 채무자는 이를 이행하지 아니하므로, 채권자는 금일 귀원에 위 건물수거명령을 신청하였다.
 2. 그런데 위 건물을 수거하려면 별지 견적서 기재의 비용을 요하므로, 동 비용을 미리 채무자에게 지급케 하는 명령을 하여 주시기를 신청함.
 
 첨부서류
 
 1. 수거 대상 건물 목록 1통
 1. 대체집행비용 견적서 1통
 
 20○○년 ○월 ○일
 
 위 항고인 (채권자) ○○○ (인)
 
 ○○지방법원 귀하
 
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